Léčba pyelonefritidy

Zanechat komentář 8,214

Pyelonefritida je jedním z nejčastějších zánětlivých onemocnění ledvin. Drogy v pyelonefritidy mohou usnadnit celkový zdravotní stav pacienta a zmírnit příznaky. Na předčasné léčení nemoci existuje riziko, že bude přecházet do chronické formy, takže je důležité se obrátit na specialistu po prvních příznacích a vím, jaké léky léčit pyelonefritidu.

Léčebný program

Odborník poté, co pacient dostal všechny testy, určí léčbu, která má následující program:

• stravování;
• etiologická léčba;
• nesteroidní protizánětlivé léky;
• fytoterapie;
• symptomatická léčba;
• léčba zaměřená na prevenci recidivy onemocnění.

Zpět na obsah

Antibiotika

Léčba antibakteriálními léky je základem terapie, protože se často objevuje pyelonefritida ledvin způsobená infekcí bakteriemi. Antibiotika pro pyelonefritidu předepsanou specialistou za účelem eliminace infekce a prevence přechodu onemocnění na chronickou formu. Často je přiřazen kapátko. Mezi nejběžnější antibiotika patří Ampicillin, Amoxicillin, Vilprafen, Gentamicin.

Principy léčby

Léčba pyelonefritidy s antibiotiky se řídí následujícími zásadami:

• lék by neměl mít toxický účinek na ledviny;
• lék musí mít široké spektrum účinku;
• lék musí mít baktericidní vlastnosti;
• účinek léčiva by neměl být ovlivněn změnami acidobazické rovnováhy moči.

Zpět na obsah

Druhy antibiotik

Pro léčbu pyelonefritidy se používají tyto skupiny antibiotik:

Jaké léky bych měl užívat k zastavení příznaků?

Léčba pyelonefritidy začíná tím, že lékaři předepisují léky určené k zastavení příznaků ledvinové pyelonefritidy a obnovení aktivity močového systému. Za tímto účelem se používají antispazmodiky, například "No-shpa" a "Papaverin". Pak aplikujte antibakteriální léky z pyelonefritidy z těchto skupin: aminoglykosidy, peniciliny, cefalosporiny. Předepsané a nesteroidní protizánětlivé léky při pyelonefritidě, které zmírňují bolesti a odstraňují zánět. Použijte "Ibuprofen", "Diclofenac" a "Indomethacin".

Jaké antimikrobiální látky se mají používat?

Etiologická léčba pyelonefritidy je obnovit normální výtok moči a eliminovat infekce v ledvinách. Použijte pro tento účel následující skupiny léků:

1. Nitrofurany. Hlavním úkolem je vyloučení trichomonád a lamblie a používá se nejčastěji s exacerbací chronické formy onemocnění. Slavní představitelé: "Furadonin" a "Furamag".
2. Fluorochinolony. Účinky na pneumokoky, intracelulární patogeny, anaeroby a grampozitivní bakterie. Používají takové léky: Norfloxacin, Ofloxacin a Ciprofloxacin.
3. Sulfonamidy. Používají se k odstranění gramnegativních bakterií a chlamydií. Známé léky: "Urosulfan" a "Biseptol".
4. Oxychinoliny. Účinnost tablet je zaměřena na eliminaci gram-pozitivních a gramnegativních bakterií. Nejslavnějším lékem je nitroxolin.
5. Deriváty fosfonové kyseliny. Lék této skupiny se nazývá "Monurální", má široký dopad na ledviny a eliminuje prakticky všechny gram-pozitivní bakterie.

Zpět na obsah

Seznam známých léků s pyelonefritidou ledvin

Lék "5-NOC"

Antibakteriální činidlo, které se široce používá při léčbě pyelonefritidy. Nepoužívejte je pro katarakty, selhání jater a ledvin a individuální intolerance jednotlivých složek léku. Předepište tablety pyelonefritidy 4x denně za 2-4 kusy. Nemůžete pít "5-NOC" pro děti do 5 let a těhotné ženy. Způsobuje nežádoucí účinky ve formě nevolnosti a zvracení, bolesti hlavy, zhoršená koordinace a vyrážka na kůži.

Loraxon

Antibakteriální lék, který se nedoporučuje osobám, které mají během těhotenství a laktace individuální intoleranci k léčivému přípravku a ženám. Lékaři předepisují intravenózní (kapátko) nebo intramuskulární injekci léku v dávce 1-2 mg jednou denně. "Loraxon" může způsobit následující nežádoucí účinky: nadýmání, nevolnost, průjem, bolesti hlavy, alergické reakce na kůži.

«Amoxiclav»

Patří do skupiny penicilinů a má baktericidní účinek. Nepředepisujte léky na žloutenku a na individuální nesnášenlivost komponentů. Používejte s opatrností během těhotenství a předepište malé dávky. Odborníci předepisují injekce třikrát denně za 1-2 gramy u dospělých. U dětí je dávka nižší - 30 mg na 1 kg tělesné hmotnosti. "Amoxiclav" má řadu nežádoucích účinků: nevolnost, zvracení, bolest v zažívacím traktu a vyrážka na kůži.

"Herbion"

Urologické kapky rostlinné pro orální podání. Léčba má diuretický, antimikrobiální a protizánětlivý účinek. Neužívejte pacienty, kteří mají onemocnění jater, vředy a poškození mozku. Nedoporučuje se používat u dětí mladších 18 let a u žen během těhotenství a kojení. Lékaři předepisují lék na 25-30 kapek třikrát denně. Lék má jeden vedlejší účinek - možné alergické reakce na pokožku.

Jaké léky pomáhají léčit pyelonefritidu?

Léčba léčby pyelonefritidy je dlouhý a časově náročný proces. Z její účinnosti závisí prevence závažných komplikací a prognózy kvality života pacienta. Proto je důležité si uvědomit, že úspěch léčby bude záviset nejen na použitých lécích, ale také na tom, zda pacient dodržuje všechna doporučení ošetřujícího lékaře.

Hlavní pravidla pro výběr léků

Při sestavování individuálního léčebného režimu pro akutní primární pyelonefritidu se odborník řídí několika pravidly:

1. Použití vysoce účinných antibiotik a léčiv s antimikrobiální aktivitou, na které je diagnostikována citlivost patogenů.
2. Pokud není možné v moči vytvořit patogenní flóru, předepište léky se širokým spektrem účinků, které postihují většinu možných bakterií.
3. Pokud se předpokládá virový charakter onemocnění, nebudou vyžadovány antibiotické léky na pyelonefritidu.
4. Provedení opakovaného léčebného postupu k prevenci recidivy onemocnění.
5. Současně je zobrazena protizánětlivá a detoxikační terapie.
6. Prevence antibiotik, které mají pozitivní účinek při léčbě akutních onemocnění.

Sekundární akutní pyelonefritida zahrnuje operační zásah s následným předepisováním léků.

Léčba chronických forem zánětu ledvin zahrnuje následující doporučení pro použití léků:

• Počáteční kontinuální průběh antibiotik po dobu 6-8 týdnů.
• Ostré omezení užívání řady léků s chronickým selháním ledvin.
• U dětí je trvání farmakoterapie 1,5 měsíce. do jednoho roku.
• Antimikrobiální ošetření se provádí pouze po předběžném posouzení citlivosti patogenních mikroorganismů na ně.

Pro léčení pyelonefritidy jsou léky předepisovány z různých farmakologických skupin:

• Antibiotika.
• Prostředky s antimikrobiální aktivitou.
• Protizánětlivé léky.
• Imunostimulanty.
• Homeopatické a rostlinné komplexy.
• Léky, které zlepšují místní trofismus tkání.

Při vývoji pyelonefritidy u těhotných žen byl vyvinut samostatný režim léčby. Obsahuje přesně označené léky:

Schéma léčení zánětu ledvin u pacientů je vybráno odborníkem na základě každého konkrétního případu.

Stručný popis jednotlivých skupin léčiv

Nejúčinnější antibiotika pro pyelonefritidu zahrnují:

1. Respirační fluorochinolony:
   • Tsiprolet;
   • Ciprobay;
   • Palin;
   • Nolycin;
   • Glevo;
   • Tavanik;
   • Flexine;
   • Sparflo.
2. Cefalosporiny:
   • pro injekce: Ceftriaxon, Cefataxim, Quadrocef;
   • tablety: Zinnat, Ceforal Soytab, Tzedek.
3. Aminopeniciliny: Flemoxin, Amoxiclav.
4. Karbapenemy:
   • Ertapenem;
   • Imipenem;
   • Meropenem.
5. Fosfomycin - monurální.
6. Aminoglykosidy: Amikacin, Gentamicin.

Aminopeniciliny v posledních letech jsou kontraindikovány pro počáteční léčbu akutních forem pyelonefritidy. Jejich jmenování je přípustné, pokud je detekována citlivá flóra.
Fosfomycin je široce používán u dětí a těhotných žen v prevenci relapsů. Pozitivní stránka léku je jediná dávka, minimální absorpce do systémové cirkulace, maximální terapeutický účinek.

Antibiotika ze skupiny karbapenemů a aminoglykosidů jsou považována za rezervu. Jsou prokázány s neúčinností léčby jinými léky as těžkou komplikovanou pyelonefritidou. Jsou injektovány pouze v nemocnici.

Kombinace několika léčivých přípravků z různých skupin se doporučuje se smíšenou patogenní flórou, která zvýší účinek.

Dynamika klinických a laboratorních ukazatelů z probíhající antibiotické léčby pyelonefritidy se odhaduje na 3 dny. Při absenci pozitivního účinku je léčivo nahrazeno jinou skupinou s následnou kontrolou. Celková délka léčby je 7-14 dnů. Zvýšení trvání užívání antibiotik závisí na závažnosti infekčního procesu.

Z antimikrobiálních látek v případě pyelonefritidy může být pacientovi předepsán:

Nicméně jejich použití v posledních letech je omezeno kvůli velkému počtu odolných patogenů a přítomnosti obrovského sortimentu účinných antibiotik.

V akutním období onemocnění se používají protizánětlivé léky. Doba jejich přijetí není delší než 3 dny. Přiřadit:

Tyto léky mají výrazný protizánětlivý účinek, což snižuje patologický proces ledvin. Důsledkem toho je vysoká účinnost antimikrobiálních látek, které pronikají do zánětlivého zaměření.

Imunostimulanty se používají při virové povaze onemocnění a neustále se opakující pyelonefritidě. Používá se:

Léky jsou předepsané. Celková doba léčby je 3-6 měsíců.

Příjem rostlinných komplexů a homeopatických léků pro pyelonefritidu má mírný diuretický, protizánětlivý a antimikrobiální účinek. Povoleno k použití u dětí a těhotných žen. Maximální účinek se dosáhne po měsíci nepřetržitého ošetření. Přiřadit:

Tablety, které zlepšují přívod krve do ledvinové tkáně, jsou indikovány v dlouhém průběhu chronické pyelonefritidy. Jejich použití je diktováno lokálními konstantními změnami, což vede k vážným následkům. Z léků je přípustné:

Silný průběh pyelonefritidy, rozvoj komplikací znamená hospitalizaci v urologickém oddělení. Nedílnou součástí léčby je dezintoxikační terapie zahrnující intravenózní podávání roztoků:

• Glukóza 5%;
• Reamberina;
• Natální plazma;
• Chlorid sodný.

Výběr konečného schématu léčby zůstává u ošetřujícího lékaře. Samoléčení v domácnosti je nepřijatelné. To vede ke složitému průběhu onemocnění a chronickému procesu.

Seznam nejúčinnějších léků

Přes mnoho různých léků používaných k léčbě pyelonefritidy jsou častěji předepsány jen některé z nich. Seznam nejúčinnějších prostředků je uveden v tabulce.

Jaké tablety předepisuje lékař pro pyelonefritidu?

Pyelonefritida pilulky, které jsou předepsány v zánětu pánve a renální intersticiální tkáně, jsou zaměřeny na eliminaci infekce, odnětí zánětlivého procesu a normalizaci proudu moči. Také léky mohou přímo ovlivnit příčinu patologie. K dnešnímu dni existuje velké množství peněz z pyelonefritidy. Pouze lékař může předepsat použití určitých léků k účinnému léčení v závislosti na typu patogenu a průběhu onemocnění.

Léková terapie s pyelonefritidou je užívat takové léky:

• antibiotika;
• léky na zlepšení oběhu ledvin;
• protizánětlivé a antispazmodiky;
• diuretika;
• imunostimulanty a komplexy vitamínů.

Přípravky antibakteriálního působení

Při zánětu ledvin je antibiotická terapie hlavní složkou, protože patologie je nejčastěji vyvolávána patogeny. Antibakteriální látky ve formě tablet jsou reprezentovány několika skupinami - v závislosti na terapeutickém účinku na jedno nebo jiné příčinné činidlo. Jmenování může být provedeno pouze lékařem po laboratorních testech na základě povahy průběhu onemocnění a druhu bakterie provokatérů.

Antibiotika jsou rozdělena do těchto podskupin:

1. Cefalosporiny třetí generace. Tablety se vyznačují nízkou toxicitou. Přiřaďte k zabránění vzniku hnisavé formy pyelonefritidy. Aktivní složky léčiva mohou blokovat účinek mnoha forem mikroorganismů. Nejčastěji používané jsou:

• Cephalexin - dobře snášen, má minimální množství vedlejších účinků. Citlivost na tablety streptokoků, stafylokoků, salmonel, Escherichia coli je velmi vysoká. Tento léčivý přípravek nesmí být používán dětmi mladšími tři roky, těhotnými, laktajícími ženami.

• Zinnat - účinné složky umožňují užívání drogy těhotnými ženami během období krmení.

1. Peniciliny - jsou nejčastěji předepsané během těhotenství. V normálním stavu se zřídka používá jako vedoucí látka, protože jsou citlivé na enzymy, které produkují některé bakterie. Dosud existují léky obsahující kyselinu klavulanovou, která chrání penicilin před ničením. Nejčastějšími tabletami jsou:

• Amoxiclav - kvůli přítomnosti amoxicilinu a kyseliny klavulanové je toto ve vodě rozpustné léčivo velmi účinné a snadno se toleruje.

• Fleymoklav Solutab je široce řízené antibiotikum. Je aktivní v přítomnosti gram-pozitivních a gramnegativních bakterií, které inhibují syntézu svých buněk. Jeho příjem je zakázán pro děti do 12 let s tělesnou hmotností nižší než 40 kg.

1. Fluorochinolony - známé baktericidní účinek narušují syntézu DNA patogenů a destruktivní účinek na gram-pozitivní bakterie. Používá k léčbě chronické (moxifloxacin, levofloxacin) a akutní formy (ciprofloxacin, norfloxacin) pyelonefritidy.
2. Karbapenémy - antibiotika širokého spektra účinku, se používají v těžkých formách bakterémie komplikovaných sepsí. Tablety se používají v extrémních případech, kdy léčba jinými léky nepřinesla pozitivní účinek. Slavný zástupce společnosti Imipenem.
3. Chinolinové sloučeniny - nejčastějším léčivem v tabletách je nitroxolin. Je charakterizována velkou účinností, nízkou cenou a minimálním množstvím vedlejších účinků.

Protizánětlivé a antispazmodiky

Při komplexní léčbě pyelonefritidy užívají léky kromě antibakteriálních látek protizánětlivou léčbu. Pro snížení síly zánětu a jako proti-febrilní lék se používají nesteroidní protizánětlivé léky. Mechanismem jejich působení je blokáda produkce serotoninu a prostaglandinu, které vyvolávají zánět. Jsou předepsány během období exacerbace nemoci a trvají nejvýše 3 dny. Mezi tablety, které jsou schopné snížit patologický proces v ledvinách, nejpopulárnější Diclofenac, Movalis, ibuprofen, paracetamol (většinou zobrazen děti).

Vedlejší účinek užívání protizánětlivých léků je jejich účinek na střeva.

Lékař také předepisuje léky na léčbu pyelonefritidy, které mohou zastavit bolest a obnovit funkčnost ledvin. Chcete-li to provést, použijte antispazmodiky:

• But-shpa - neovlivňuje centrální nervový systém, přispívá k oslabení tónu a vazodilataci.
• Baralgin - pilulky se skládají z metamizolu a dvou antispazmodik - fenylpyverinu a pituopenonu. Lék účinně eliminuje bolest a hladký svalový křeč.

Tablety, které zlepšují renální cirkulaci krve

Pro rychlé zotavení se odborníci snaží zlepšit renální oběh. K tomu jsou předepsány pilulky, které zabraňují srážení krve a zlepšují tón nádoby. Potřeba těchto léků nastává při prodloužených a častých projevech chronické formy pyelonefritidy.

Mezi tablety s tímto účinkem by měl být označen Kurantil. Podporuje aktivaci průtoku krve v tkáních ledvin, snižuje omezující schopnost krevních destiček. Kontraindikováno u CRF a nízkého krevního tlaku.

Další účinnou látkou je Trental. Obohacuje buňky ledvinových tkání kyslíkem a podporuje větší stabilitu červených krvinek, které přenášejí kyslík do všech systémů.

Často se také předepisuje užívání heparinu: pomáhá snížit míru lepení krevních destiček, zlepšuje mikrocirkulaci krve. Venoruton narušuje propustnost kapilár a snižuje otoky, zvyšuje tok krve v kapilárách a odtok žilní krve z ledviny.

Diuretika

Při pyelonefritidě je důležité, aby nedošlo k otravě těla v důsledku zpoždění moče. V tomto případě předepište diuretika, které mohou rychle odstranit stagnující moč.

Také jmenování diuretik se provádí za účelem tréninku ledvin. Za tímto účelem se zátěž ledvin střídá s příjmem tablet, které způsobují polyurie a stav klidu.

To mobilizuje rezervní kapacitu těla. Pouze lékař může předepsat správné léky na základě průběhu onemocnění, souběžných patologií a stupně poškození ledvin.

Nejslavnější diuretika:

• Renefrin - tablety rostlinného původu s diuretikem, antispazmodickým, protizánětlivým účinkem;
• Urokrán - přírodní komplexní diuretický přípravek;
• Kanefron je komplexní bylinný prostředek s diuretickým, protizánětlivým a antimikrobiálním účinkem, který posiluje antibakteriální terapii;
• Furosemid - diuretické tablety, jejichž charakteristickým rysem je, že by měly být užívány 2-3 hodiny před denním nebo nočním spánkem;
• Urolesan je vegetativní spasmolytikum.

Většina diuretických léků se vyrábí na základě přírodních rostlin, které mají diuretické vlastnosti.

Jedním z důvodů pro vznik patologie je snížení imunity, tedy zvýšení ochranných sil těla pyelonefritidou, jmenování Metiluratsil nebo Pentoxyl. Je také nutné připravit multivitamínové komplexy (vitamíny A, C, E). Když se chronické procesy zhorší, jsou předepsány ve vysokých dávkách.

Nejúčinnější léky pro léčbu pyelonefritidy u žen

Ve skutečném pohlaví se pyelonefritida vyskytuje 4-6krát častěji než u mužů. Onemocnění je nešpecifický infekční zánět vyžadující okamžité zásahy. V tomto článku přezkoumáme hlavní léky pro léčbu pyelonefritidy u žen.

Jak se manifestuje patologie?

Hlavní příznaky pyelonefritidy závisí na jejich tvaru.

Tabulka 1. Známky akutní formy onemocnění:

Chronická forma patologie

Chronický zánětlivý proces je charakterizován hladším průběhem. Symptomatická může být nepřítomná. Některé ženy mají nespecifické rozmazané stížnosti.

Na pozadí hypothermie v bederní zóně je syndrom bolestivé bolesti. Člověk se rychle unaví, cítí se špatně.

Schéma léčby drogami

Přípravky k léčbě pyelonefritidy u žen jsou vybrány s přihlédnutím k symptomům a formě onemocnění. Zohledněny jsou faktory, jako je příčina onemocnění, stupeň poškození ledvin, přítomnost purulentního procesu.

Pokyny pro léčbu jsou následující:

1. Odstranění provokačního faktoru.
2. Odstranění infekční složky.
3. Detoxikace těla.
4. Posílení imunitního systému.
5. Relapsní úleva.

Léčba akutní formy

V akutní formě doporučuje lékař používat léky z následujících skupin:

• antibiotika;
• chemické antibakteriální látky;
• nitrofurany;
• antihistaminika;
• cefalosporiny;
• aminoglykosidy;
• tetracykliny.

Použití antibiotik

V srdci léčby jsou antibakteriální léky. Aplikují se v kurzu po dobu 7-14 dnů. Léky se užívají perorálně, injektují se do svalu nebo žíly.

Tabulka 2. Doporučené antibiotika.

Dávejte pozor! Antibiotika jsou předepsána pouze po obdržení výsledků bakteriosy pro citlivost. K tomu dochází po 14 dnech od testu.

Použití chemických antibakteriálních látek

Hlavní látky této skupiny jsou na desce.

Tabulka 3. Doporučené chemické antibakteriální látky:

Aplikace nitrofuranů

Přípravy této skupiny přispívají k ničení patogenních mikroorganismů. Zpomalují také proces jejich reprodukce.

Často je ženě předepsána 5-NOC. Jedná se o antimikrobiální léčivý přípravek se širokým spektrem účinků. Jeho cena je 235 rublů.

Dávejte pozor! Drogy této skupiny jsou přijímány jen zřídka. Dnes jsou téměř úplně nahrazeny farmakologickým trhem méně toxickými přípravky série fluorochinolonů.

Jedním z nejúčinnějších léků této skupiny je Furadonin.

Použití antihistaminik

Tyto léky jsou předepsány v případě, že pyelonefritida je doprovázena alergickými reakcemi.

Tabulka 4. Doporučené antihistaminika:

Použití cefalosporinů

Přípravky k léčbě pyelonefritidy u žen, které jsou součástí skupiny cefalosporinů, jsou určeny k podání do svalu nebo žíly.

Tabulka 5. Nejúčinnější léky pro pyelonefritidu u žen ze skupiny cefalosporinů:

Nejúčinnější drogou této skupiny je Cyphran.

Použití aminoglykosidů

Léky této skupiny se používají v komplikovaném průběhu pyelonefritidy. Jsou velkou pomocí, pokud je původcem choroby Pseudomonas aeruginosa.

Léky jsou špatně absorbovány do gastrointestinálního traktu, proto se často podávají parenterálně. Nejsilnější a nejbezpečnější lék v této skupině je Amikacin.

Použití tetracyklinů

Tyto léky jsou předepsány pouze na pozadí individuální intolerance vůči antibiotikům jiných skupin.

Tabulka 6. Nejúčinnější tetracykliny.

Léčba chronické formy

Antibiotická léčba trvá déle než v akutní formě. Žena se zavazuje vzít předepsanou nápravu do 14 dnů. Pak jej lékař nahradí jiným lékem.

Dávejte pozor! Často v chronické formě nejsou antibiotika předepsány. To je způsobeno neschopností dosáhnout požadované koncentrace léčiv v tkáních moči a ledvin.

Nejlepší metodou farmakoterapie je střídání léků a sledování průběhu pyelonefritidy. Léčebné režimy se podle potřeby upravují.

Při prodloužené léčbě může ošetřující lékař předepsat přestávku při užívání léků. Doba trvání přestávky se pohybuje od 14 do 30 dnů.

V chronické formě se doporučuje ženě:

• diuretika;
• multivitaminy;
• protizánětlivé léky.

Použití diuretik

Chcete léčit pyelonefritidu u žen? Léky ze skupiny diuretik jsou na destičce uvedeny.

Pyelonefritida: skupiny léků pro léčbu

Přípravy na pyelonefritidu jsou poměrně rozmanité: každá skupina je založena na určitém farmakologickém účinku. Ale klasická schéma léčení, která je součástí komplexní léčby onemocnění, vyžaduje použití určitého souboru léků. Vzhledem k tomu, že pyelonefritida je patologií infekčního a zánětlivého původu, opatření s první prioritou budou zaměřena na boj proti patogenu a eliminaci zánětlivých jevů.

Principy výběru léků pro léčbu pyelonefritidy

Pyelonefritida je zánět v tubulárním systému ledvin, nejčastěji bakteriální povahy. Patologický proces je akutní a chronický, rozšiřuje se na renální pánvi (pyelitida), kalich a parenchyma ledvin.

Chronická pyelonefritida často trvá dlouhou dobu asymptomaticky

Na počátku onemocnění nejčastěji proniká patogenní bakterie do orgánu s průtokem krve z jakéhokoli infekčního zaměření. Méně často - z dolních močových cest. Mezi nejčastější patogeny pyelonefritidy patří:

• E. coli;
• Pseudomonas aeruginosa;
• protey;
• Klebsiella;
• stafylokoky;
• enterokoky.

Mikrobiální spektra pyelonefritidy: Escherichia coli (Escherichia coli)

Vzácně může být zánět způsoben ne-bakteriální flórou nebo poškozením organických orgánů. Výběr léčiv a schéma terapie závisí na identifikaci patogenu. Za tímto účelem je pacientova moč odeslána do bakteriologické laboratoře ke studiu, v důsledku čehož lékař obdrží stanovisko, kde je indikován konkrétní provokér. Dále bude zapotřebí závěry rozšířeného antibiotického obrazu, na kterém budou antibakteriální látky zbytečné vzhledem k odolnosti těla vůči těmto látkám a které by měly být přiřazeny konkrétnímu pacientovi.

Vzhledem k tomu, že vývoj pyelonefritidy je vždy důsledkem přítomnosti jednoho nebo jiného příčinného činidla, základem léčby je výběr nejúčinnějších antibiotik. Jak je známo, postupně se mikroorganismy vyvíjejí rezistenci nebo rezistenci na působení antibakteriálního léčiva. To je způsobeno mechanismem genetických mutací, stejně jako schopnost "pamatovat" a přenášet genetické informace. Je to kvůli kontinuálním mikrobiálním mutacím, které vědci neustále vytvářejí nové syntetické a polosyntetické antibakteriální léky. Takže existují různé generace antibiotik.

Iracionální použití antibiotické terapie ve své době vedlo k vývoji a šíření vysoce rezistentních forem mikroorganismů. Z tohoto důvodu mnohé názvy první generace antibiotik z velké části ztratily svou účinnost.

Správná volba antibiotika by měla vzít v úvahu možný vývoj rezistence (rezistence) mikroorganismem. Aby se minimalizovala rizika, začněte léčbu lékem dřívější generace, ale z rozsahu určeného analýzou. V případě hromadného přiřazení silných poslední generace antibiotik - takzvané rezervní drog - bylo by velmi rychle vést k mutacím ve vysoce odolné formy, proti kterému neexistuje účinná léčba. Proto je racionální antibiotická terapie dnes prioritou.

Principy výběru léků pro pyelonefritidu: video

Popis skupin léčiv

Léčba pyelonefritidy jakékoli formy je složitá. Volba skupin a názvů přípravků zůstává pro lékaře, který má kvalifikované znalosti z oblasti nefrologie.

Antibiotika

Antibakteriální léky jsou nejrůznější skupiny, z nichž lze rozlišit několik hlavních typů. Ke každému z nich patří léky s velmi podobnými chemickými vzorci.

Antibiotika předepisují ve všech případech pyelonefritidy, průběh přijetí trvá 10-14 dní. I když zlepšení nastávají pouze 2-3 dny po zahájení léčby. Antibakteriální léky buď zabíjejí mikroby - mají baktericidní účinek nebo zastavují reprodukci mikroorganismů, to znamená, že působí bakteriostaticky. Mechanismus jejich biologického účinku má několik možností:

• inhibice biosyntézy proteinů;
• potlačení syntézy nukleových kyselin DNA a RNA;
• porušení syntézy buněčné stěny;
• narušení funkce membrán;
• inhibice "buněčné respirační" reakce.

Fluorochinolony

Fluorchinolony jsou třídou syntetických léků, které postrádají analogovou povahu. Zástupci skupiny:

Zavedena do klinické praxe od počátku 80. let. Léky této skupiny jsou zastoupeny čtyřmi generacemi. Fluorchinolony mají široké spektrum účinku, jsou zvláště účinné proti rodině enterobakterií. Intenzivně se používá mimo jiné i při infekcích močového systému. Mezi výhody fluorochinolonů patří také:

• silný baktericidní účinek;
• účinná penetrace a schopnost koncentrace v tkáních;
• klinicky prokázaná antiinfekční aktivita;
• přípustnost aplikace v případě neidentifikované přesné diagnózy (empirická terapie);
• přítomnost jedinečné vlastnosti - inhibice enzymatické reakce bakteriální buňky;
• nízká frekvence nežádoucích účinků.

Cefalosporiny

Cefalosporiny - je třída beta-laktamu (beta-laktamová antibiotika), peniciliny nejbližší příbuzní, jehož podstatou je, chemická struktura 7-aminocefalosporanové kyseliny. Mají baktericidní účinek a jsou zastoupeny pěti generacemi léků, z nichž se dnes používají léky 3, 4 a 5 generací. Vlastnosti cefalosporinů:

• odolnost vůči β-laktamázám - enzymy produkované mikroorganismy;
• Přítomnost léků pro enterální (gastrointestinální trakt) a pro parenterální podání (léky procházejí zažívacími traktami).

Ceftriaxon je cefalosporinové antibiotikum třetí generace

Nevýhodou cefalosporinů je to, že když funkce ledvin klesá, jsou odebírány z těla déle, akumulují se v tkáních a tím zvyšují jejich toxicitu. V tomto případě se léky podávají v menších dávkách a méně často ke snížení negativního účinku.

Aminopeniciliny

Aminopeniciliny (Flemoxin, Amoxiclav) jsou semisyntetické antibiotika na bázi penicilinů. Velmi účinná proti enterokokům a Escherichia coli. Jejich podstatnou nevýhodou je citlivost na enzymatickou degradaci beta-laktamázami, která jsou produkována mnoha patogeny. V současné době se aminopeniciliny nepoužívají při léčbě pyelonefritidy kvůli mnoha vysoce rezistentním kmenům patogenních bakterií. Výjimkou jsou tzv. Chráněné aminopeniciliny, které jsou reprezentovány kombinací purifikovaných penicilinů a enzymových torpédoborců β-laktamázových patogenů. Nejoblíbenějšími kombinacemi jsou amoxicilin + klavulanát, ampicilin + sulbaktam. Jinými slovy, kombinované přípravky skupiny penicilinů zabraňují ničení antibiotika a prodlužují po antibiotickém působení amoxicilinu. Úroveň odolnosti kmenů Escherichia coli vůči chráněným penicilinům je nízká.

Amoxicilin / klavulanát je lékem volitelným při léčbě infekcí močových cest. Jako vysoce kvalitní, bezpečné a snadno použitelné léčivo se také používá v pediatrii.

Amoxiclav (amoxicilin + klavulanová kyselina) je lékem volby pyelonefritidy u dětí a těhotných žen

• nízký stupeň toxicity (proto je třeba uvést, že zahrnuje i děti a těhotné ženy);
• široký rozsah dávkování.

Jako vedlejší účinek můžete volat křížovou alergii (reakci na alergeny podobné struktuře) na všechny peniciliny.

Karbapenemy

Karbapenemy (ertapenem, imipenem, meropenem) - jeden z poslední skupiny antibiotik, které mají, vzhledem ke své konstrukci, vysoce odolných vůči beta-laktamáz. Karbapenemy jsou klasifikovány jako antibakteriální rezervní léky, které se používají, když jiné léky jsou neúčinné.

Deriváty kyseliny fosfonové

V současné době je skupina derivátů kyseliny fosfonové jediným antimikrobiálním léčivým přípravkem pod obchodním názvem Monural (fosfomycin). Toto léčivo se často používá při léčbě cystitidy a dalších bakteriálních infekcí močového systému, kde vykazuje aktivní antimikrobiální účinek. Fosfomycin může být také použit v komplexní léčbě pyelonefritidy.

Monurální (fosfomycin) je tou správnou volbou v případě nekomplikované infekce močových cest

Aminoglykosidy

Aminoglykosidy (Amikacin, Gentamycin) - první skupina antibiotik, jsou zastoupeny třemi generacemi léků. Druhá a třetí generace jsou charakterizována baktericidním účinkem závislým na dávce. Při požití prakticky není tráven, ale rychle vstřebává intramuskulární injekcí. Výrazné znaky aminoglykosidů:

• aktivita proti gramnegativním bakteriím;
• rychlejší baktericidní účinek (ve srovnání s beta-laktamy);
• nízký výskyt alergických reakcí;
• vyšší (než beta-laktamy).

Gentamicin je vysoce účinný proti Pseudomonas aeruginosa (Pseudomonas aeruginosa)

Tyto aktibiotika se aktivně používají při léčbě infekční pyelonefritidy. Gentamicin je vysoce účinný proti Pseudomonas aeruginosa a rychle se vstřebává.

Antimikrobiální léky

Antimikrobiální látky (5-NOK, Furagin, Nitroxolin) mají univerzální antimikrobiální účinek, na rozdíl od antibiotik, z nichž každá je aktivní pouze u některých druhů bakterií. Tyto léky tedy působí na bakterie a viry, stejně jako na houby. Používá se při komplexní terapii nešpecifických infekcí, zejména urologických.

Furagin je kombinován s antibakteriálními léčivými přípravky: cefalosporiny a aminoglykosidy, ale není kompatibilní s léčivými přípravky obsahujícími levomycetin a penicilin

Protizánětlivé léky

Souběžně s ničením patogenu je nutné eliminovat vznik vzniklého zánětu, což je současně známkou pyelonefritidy. V prvních dvou dnech akutního průběhu onemocnění budou zapotřebí protizánětlivé léky (Voltaren, Nurofen, Movalis). Po zastavení destruktivního procesu v ledvinách bude antibakteriální léčba mnohem účinnější.

Imunostimulanty

Chronické a rekurentní formy pyelonefritidy mohou naznačovat obtíže ve fungování imunitního systému. Aby se zabránilo častým ohnisek jmenován trvání léčby imunostimulační činidla (Taktivin, Uro-Vaxom, Timalin). Léky této skupiny musí být podány během několika měsíců před obnovením imunitních reakcí.

Uro-Vax - imunostimulátor pomůže s chronickou rekurentní pyelonefritidou

Je třeba mít na paměti, že prakticky všechny imunostimulanty - přírodní a syntetické - mají některé nežádoucí vedlejší účinky. Před použitím léků této skupiny je třeba provést studii stavu imunitního stavu.

Komplexy rostlin a homeopatické přípravky

Hlavními představiteli těchto skupin jsou:

Přípravky založené na fyto-složkách mají antiseptický a protizánětlivý účinek. Jsou mírné diuretiky. Princip homeopatické léčby je trochu odlišný: použití mikroskopických dávek léků, které způsobují podobnou symptomatologii jako u dostupných léků. Účinnou látkou homeopatického léku může být nejen rostlina, ale také chemické sloučeniny, živočišné produkty,

Kanefron - prostředek rostlinného původu pro léčbu a prevenci zánětlivých onemocnění ledvin a močových cest

Obě tyto léky mají řadu výhod oproti tradičním léčivům, kvůli kterým lékaři radši předepisují je jako součást komplexní terapie. Phytopreparace a homeopatické prostředky:

• Nevhazujte do těla a nezpůsobujte alergie;
• mají mírný účinek a minimální vedlejší účinky;
• není návyková;
• v kombinaci s jinými léky;
• jsou relativně neškodné a nejsou nebezpečné.

Přípravky zlepšující přívod krve do ledvin

Angioprotektory (pentoxifylin, Trental, Curantil, Troxerutin) - léky, které zvyšují mikrocirkulace v tkáních se používají v patologickými změnami cév v důsledku prodloužené nebo komplikovaného průběhu nemoci. Angioprotektory rozšiřují cévy, aktivují metabolické procesy v nich, zmírňují edém tkání a snižují propustnost kapilár.

Troxerutin - zvyšuje elasticitu cév, snižuje jejich propustnost, zlepšuje trofismus tkání

Přípravky pro detoxikační terapii

Pyelonefritida je charakterizována rostoucím příznakem obecné intoxikace těla z důvodu, že zanícený orgán nevykonává všechny své funkce kvalitativně. Patří sem filtrace krve. Pokud se ledviny nedokážou vypořádat s likvidací a odstraněním škodlivých látek - toxiny zůstávají v krvi a otravují práci všech orgánů, což může způsobit jejich sekundární poškození. V těchto případech je nutné, aby se zabránilo destruktivní účinky prostřednictvím detoxikaci roztoků, které jsou podávány intravenózně (5% roztok glukózy, Reamberin, nativní plazmy, chlorid sodný).

Diuretika

Diuretika nebo diuretika, bude zapotřebí v případě, že onemocnění je tvorba edémů (furosemid, Britomar, Diuver, Bufenoks, Veroshpiron). Před přiřazením jednoho z těchto přípravků, je třeba si uvědomit, že diuretika také výrazně zvyšují vylučování esenciálních stopových prvků, jako je draslík, vápník, hořčík a sodíku.

Furosemid je kontraindikován v ledvinových kamenech a jinou mechanickou obstrukcí MVP

Kromě toho, v některých případech, kdy je nebezpečí obstrukcí močových cest, taková činidla jsou kontraindikovány, a to v případě, že jsou kameny v ledvinách nebo akutního zánětlivého procesu rozšiřuje.

Komplexy vitamínů

Pro doplnění mikroprvků a vitamínů nezbytných pro ledviny, předepisují multivitaminové komplexy, kde se v požadovaných poměrech vypočtené denní rychlost živin (Duovit, Supradin, Vitrum). Patří sem celá skupina vitamínů B (B5, B6, B12), které se podílejí na obnově sliznic, odstranění zánětu a zvýšené odolnosti vůči infekcím. Vitamín B12 pomáhá vytvářet zásoby železa a jeden z příznaků pyelonefritidy je anémie. Vitaminy A, E a C poskytují regeneraci poškozených tkání, zvýšení fagocytární aktivity leukocytů - rozpoznávání a ničení cizích bakterií, buněk a dalších škodlivých struktur.

Spasmolytika

Špatný odtok moči je jedním z faktorů ve vývoji pyelonefritidy. Spasmolytika pomáhají relaxovat a rozšiřovat močové trubice a renální tubuly (atropin sulfát, Galidor, Papaverin, Scopalamin, No-shpa). Zároveň je zde bohatý nápoj, který pomáhá očistit krev od toxinů.

Painkillers

Bolest bolesti v oblasti ledvin často doprovází pyelonefritidu. Případy nepříjemných pocitů během močení jsou časté: řezy a spálení. Symptomatická léčba bolesti poskytuje příjem analgetik (Diclofenac, Ibuprofen, Indomethacin). Nejdůležitější je, aby je neunavili, ale aby se používali přísně, jak je to nutné. Bolest s pyelonefritidou naznačuje zánětlivý proces. Jako zotavení se zvažuje normální jev, jestliže se bolest postupně zhoršuje a potřeba léčby bolesti zmizí.

Ibuprofen je užíván proti bolesti během prvního vývoje onemocnění

Antihistaminika

Pravidelně, zejména v kombinaci s antibiotiky, je indikován příjem antihistaminik (Diazolin, Suprastin). Zabraňují možným alergickým reakcím a také pomáhají odstranit otoky a záněty.

Bakteriofágy

Bakteriofágy jsou viry, které selektivně napadají bakteriální buňky a způsobují její zničení a pak smrt. Velikost bakteriálních buněk je stokrát větší než velikost fágu, díky čemuž jsou bakteriální buňky neomezené do bakteriální buňky a používají je pro své životně důležité funkce. Používají se v medicíně jako bezpečný a účinný prostředek boje proti bakteriálním infekcím, které jsou obtížné léčit a představují zdravotní riziko.

Bakteriofág je virus, který selektivně ovlivňuje bakteriální buňky

Pro kultivaci bakteriofágů je médium s bakteriální kulturou pokryto materiálem s fágy. Zformuje se zóna zničených bakterií, jehla se shromažďuje a zavede do suspenze s mladou kulturou bakterií. Postup se opakuje až desetkrát, aby se dosáhlo čistoty bakteriofágové kultury.

Léky obsahující bakteriofágy mají různé formy uvolňování: tablety, roztoky, aerosoly a další. Název léku závisí na bakteriální skupině, na níž působí, například stafylokokové nebo streptokokové bakteriofágy.

Pěstování bakteriofágů, vědci dnes věří, je slibná farmakologická větev a v nejbližším období prorokují její aktivní vývoj.

Domácí doktor

Léčba chronické pyelonefritidy (velmi podrobný a srozumitelný článek, mnoho dobrých doporučení)

Léčba chronické pyelonefritidy

Chronická pyelonefritida - chronické infekční nespecifický zánětlivý proces s primární lézí a počáteční intersticiální tkáně, ledvinné pánvičky a renálních tubulech následuje zahrnující glomeruly ledvin a cév.

1. Režim

Režim stavu pacienta, které se určí hmotnost, fáze onemocnění (exacerbace nebo remise), klinický obraz, přítomnost nebo nepřítomnost toxicity, komplikace chronické pyelonefritidy, stupeň CRF.

Indikace pro hospitalizaci jsou:

• výrazná exacerbace nemoci;
• rozvoj obtížně kontrolovatelné arteriální hypertenze;
• progrese CRF;
• porušení urodynamiky, vyžadující obnovu průchodu moči;
• objasnění funkčního stavu ledvin;
• o vypracování odborného rozhodnutí.

V jakékoliv fázi onemocnění nemají být pacienti ochlazováni a je vyloučena i významná fyzická námaha.
Při latentním průběhu chronické pyelonefritidy s normální hladinou krevního tlaku nebo bezděčně vyjádřené arteriální hypertenze a při zachování renálních funkcí nejsou vyžadována žádná omezení režimu.
Při exacerbaci onemocnění je režim omezen a u pacientů s vysokou aktivitou a horečkou je přidělen odpočinek. Můžete navštívit jídelnu a toaletu. U pacientů s vysokou arteriální hypertenzí, renální insuficiencí je vhodné omezit motorickou aktivitu.
Jako exacerbace, zmizení příznaků intoxikace, normalizace krevního tlaku, snížení nebo vymizení příznaků chronického selhání ledvin se režim pacienta rozšiřuje.
Celá doba léčby exacerbace chronické pyelonefritidy před úplným rozšířením režimu trvá přibližně 4-6 týdnů (SI Ryabov, 1982).

2. Terapeutická výživa

Strava pacientů s chronickou pyelonefritidou bez arteriální hypertenze, edému a CRF se velmi liší od obvyklého příjmu potravy, tj. doporučená výživa s vysokým obsahem bílkovin, tuků, sacharidů, vitamínů. Tyto požadavky odpovídají stravě mléka a zeleniny, maso, jsou povoleny i vařené ryby. Denní dávka by měla obsahovat zeleninových jídel (brambory, mrkev, zelí, řepa) a ovoce bohaté na draslík a vitamin C, P, skupina B (jablka, švestky, meruňky, rozinky, fíky, atd), mléko a mléčné výrobky ( tvaroh, sýr, kefír, zakysaná smetana, sušené mléko, smetana), vejce (vařená měkko vařená, omeleta). Denní energetická hodnota stravy činí 2000-2500 kcal. Během celého období onemocnění je příjem kořeněných jídel a koření omezen.

Při absenci kontraindikací se pacient doporučuje konzumovat až 2-3 litry tekutiny denně ve formě minerálních vod, vitamínových nápojů, džusů, ovocných nápojů, kompotů, kissels. Zvláště užitečné je brusinkový džus nebo mléko, protože má antiseptický účinek na ledviny a močové cesty.

Nucená diuréza přispívá ke snížení zánětlivého procesu. Omezení tekutiny je nezbytné pouze tehdy, je-li exacerbace onemocnění doprovázena porušením odtoku moči nebo arteriální hypertenzí.

V období exacerbace chronické pyelonefritidy je použití stolní soli omezeno na 5-8 g za den a v případě porušení výtoku moči a arteriální hypertenze - až 4 g denně. Mimo exacerbace je při normálním krevním tlaku prakticky optimální množství stolní soli - 12-15 g denně.

Ve všech formách a v každém stadiu chronické pyelonefritidy doporučit diety patří meloun, meloun, dýně, které mají močopudné účinky a pomáhají čistit močový trakt z mikrobů, hlenu, malé kameny.

S rozvojem CRF snižuje množství bílkovin ve stravě, kdy hyperasotemia předepsané nízkým obsahem bílkovin, s mezními hyperkalémie kalisodergaszczye potravin (podrobnosti viz. „Léčba chronického selhání ledvin“).

Při chronické pyelonefritidě je doporučeno předepsat 2-3 dny převážně okyselující potraviny (chléb, moučné výrobky, maso, vejce) a 2-3 dny alkalinizační stravu (zelenina, ovoce, mléko). Tím se mění pH moči, intersticiální ledviny a vytváří nepříznivé podmínky pro mikroorganismy.

3. Etiologická léčba

Etiologická léčba zahrnuje eliminaci příčin, které způsobily narušení průchodu moče nebo renální cirkulace, zejména žilní, stejně jako protiinfekční terapie.

močový regenerace odtok je dosaženo použitím chirurgické (odstranění prostaty adenomu, kameny z ledvin a močových cest, nefropexe v nefroptóza, plastu nebo močová trubice ureteropelvic křižovatky a kol.), to znamená, obnovení průchodu moči je nezbytné pro tzv. sekundární pyelonefritidu. Bez pisoárního průchodu obnoveného v dostatečné míře, použití protiinfekční terapie nedává stabilní a dlouhodobou remisi tohoto onemocnění.

Antiinfekční terapie pro chronickou pyelonefritidu je nejdůležitějším opatřením jak v sekundárním, tak v primárním variantě onemocnění (není spojeno s porušením odtoku moči cestou močových cest). Výběrová přípravky vyrobené s ohledem na citlivost patogenu a jeho typ antibiotika, účinnosti předchozí léčby, nefrotoxicita drog, funkce ledvin, závažnosti chronického selhání ledvin, vliv moči na reakční aktivitu drog.

Chronická pyelonefritida je způsobena nejrůznější flórou. Nejčastější příčinou je E. coli, kromě toho, nemoc může být způsobena tím, enterokoky, Próteus vulgaris, Staphylococcus, Streptococcus, Pseudomonas aeruginosa, Mycoplasma, alespoň - houby, viry.

Chronická pyelonefritida je často způsobena mikrobiálními asociací. V řadě případů je onemocnění způsobeno L-formami bakterií, tj. transformované mikroorganismy se ztrátou buněčné stěny. L-forma je adaptivní forma mikroorganismů v reakci na chemoterapeutické látky. Bez obalu ve tvaru L mimo dosah nejčastěji používaných antibakteriálních látek, ale všechny udržet toxické a alergické vlastnosti a jsou schopny udržovat zánětlivý proces (bakterie konvenční metody nejsou detekovány).

Pro léčbu chronické pyelonefritidy se používají různé protiinfekční léky - uroantiseptika.

Hlavní patogeny pyelonefritidy jsou citlivé na následující uroantiseptika.
Escherichia coli: vysoce chloramfenikol, ampicilin, cefalosporiny, karbenicilin, gentamicin, tetracykliny, kyselina nalidixová, nitrofuranovye sloučeniny, sulfonamidy, fosfatsin, nolitsin, Palin.
Enterobacter: levomycetin, gentamicin, palin jsou vysoce účinné; středně účinné tetracykliny, cefalosporiny, nitrofurany, kyselina nalidixová.
Proteus: vysoce účinný ampicilin, gentamicin, carbenicillin, nolycin, palin; středně účinný levomitsetin, cefalosporiny, kyselina nalidixová, nitrofurany, sulfonamidy.
Pseudomonas aeruginosa: gentamicin, carbenicillin jsou vysoce účinné.
Enterococcus: vysoce účinný ampicilin; středně účinný karbenicilin, gentamicin, tetracykliny, nitrofurany.
Staphylococcus aureus (netvořící penicilinázu): penicilin, ampicilin, cefalosporiny, gentamicin jsou vysoce účinné; středně účinný karbenicilin, nitrofurany, sulfonamidy.
Staphylococcus aureus (tvořící penicilinázu): oxacilin, meticilin, cefalosporiny, gentamicin jsou vysoce účinné; středně účinné tetracykliny, nitrofurany.
Streptokoky: penicilin, karbenicilin, cefalosporiny jsou vysoce účinné; středně účinný ampicilin, tetracykliny, gentamicin, sulfonamidy, nitrofurany.
Infekce mykoplazmou: vysoce účinné tetracykliny, erythromycin.

Aktivní léčba uroantiseptikem musí začít s prvními dny exacerbace a pokračovat, dokud nebudou vyloučeny všechny příznaky zánětlivého procesu. Poté je nutné předepsat léčbu proti relapsu.

Základní pravidla pro předepisování antibakteriální léčby jsou:
1. Korespondence antibakteriálního činidla a citlivost na mikroflóru moči.
2. Dávkování léku by mělo být provedeno s ohledem na stav funkce ledvin, stupeň CRF.
3. Je třeba vzít v úvahu nefrotoxicitu antibiotik a dalších uroantiseptik a předepisovat nejméně nefrotoxický účinek.
4. Při absenci léčebného účinku by měl být léčivý přípravek změněn během 2-3 dnů od začátku léčby.
5. Při vysokém stupni aktivity zánětlivého procesu, těžké intoxikace, závažného průběhu onemocnění, neúčinnosti monoterapie je nutné kombinovat uroantipeptické prostředky.
6. Je třeba usilovat o dosažení reakce moči, nejvýhodnější pro působení antibakteriálního činidla.

Při léčbě chronické pyelonefritidy se používají následující antibakteriální látky: antibiotika (Tabulka. 1), sulfonamidové přípravky, nitrofuranové sloučeniny, fluorochinolony, nitroxolin, neviramon, grahamrin, palin.

3.1. Antibiotika

3.1.1. Přípravky skupiny penicilinu
Pokud je neznámé etiologie chronické pyelonefritidy (není identifikován patogen) příprav penicilinu lépe volit peniciliny aktivitu s rozprostřeným spektrem (ampicilin, amoxicilin). Tyto léky jsou aktivně ovlivňovat gramnegativní flóry ve většině gram-pozitivním bakteriím, ale nejsou citlivé na stafylokoky, které produkují penicilinázu. V tomto případě musí být v kombinaci s oxacilin (ampioks) nebo použít vysokou ampicilinu kombinaci s inhibitory beta-laktamázy (penicilinázy) unazin (sulbaktamu + ampicilin) ​​nebo Augmentin (amoxicillin + klavulanát). Významnou antisignagickou aktivitou je karbenicilin a azlocilin.

3.1.2. Přípravy skupin cefalosporinů
Cefalosporiny jsou velmi aktivní, mají silný baktericidní účinek, mají široké antimikrobiální spektrum (aktivní vliv na gram-flóry), ale je zde malý nebo žádný účinek na enterokoky. Aktivní vliv na Pseudomonas aeruginosa cefalosporinů pouze Ceftazidimum (Fortum), ceftazidim (tsefobid).

3.1.3. Příprava karbapenemů
Karbapenemy mají široké spektrum aktivity (gram-pozitivní a gram-negativní flóra, včetně Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus, penicilinázy - beta-laktamázy).
V léčbě pyelonefritidy této skupiny léků používaných imipinem, ale vždy v kombinaci s cilastatinu, jako cilastatin inhibitoru dehydropeptidázou je ledvina a inhibuje inaktivační imipinema.
Imipinem je antibiotikum z rezervy a je předepsáno pro závažné infekce způsobené více rezistentními kmeny mikroorganismů, stejně jako se smíšenými infekcemi.

3.1.5. Přípravky aminoglykosidů
Aminoglykosidy mají silný a rychlejší baktericidní účinek než beta-laktamových antibiotik mají široké antimikrobiální spektrum (gram pozitivní, gram-negativní flóru, Pseudomonas aeruginosa). Je třeba si uvědomit možný nefrotoxický účinek aminoglykosidů.

3.1.6. Linkosaminové přípravky
Linkozaminy (linkomycin, klindamycin) mají bakteriostatický účinek, mají poměrně úzké spektrum aktivity (gram-pozitivní koky - streptokoky, stafylokoky, včetně výroby penicilinázu; asporogenní anaerobních bakterií). Linkosaminy nejsou účinné proti enterokokům a gramnegativní flóře. Stabilita mikroflóry, zejména stafylokoků, se rychle rozvíjí na lincosaminy. V závažné chronické pyelonefritidy linkozaminy by měly být kombinovány s aminoglykosidy (gentamicin) nebo s jinými antibiotiky působícími proti gramnegativní bakterie.

3.1.7. Levomycetin
Levomycetin - bakteriostatické antibiotikum je aktivní proti grampozitivním, gramnegativním, aerobním, anaerobním bakteriím, mykoplazmům, chlamydiím. Pseudomonas aeruginosa je rezistentní na levomycetin.

3.1.8. Fosfomycin
Fosfomycin - baktericidní antibiotikum se širokým spektrem aktivity (vliv na gram-pozitivní a gram-negativní mikroorganismy, ale je také účinný proti patogenům rezistentními na antibiotika). Lék se vylučuje nezměněn v moči, proto je velmi účinný při pyelonefritidě a je dokonce považován za rezervní léčbu v této nemoci.

3.1.9. Zaznamenává reakci moči
Při předepisování antibiotik pro pyelonefritidu je třeba zvážit reakci moči.
Při kyselé reakci moči se zvyšuje účinek následujících antibiotik:
- penicilin a jeho polosyntetické drogy;
- tetracykliny;
- novobiocin.
Při alkalickém moči se zvyšuje účinek následujících antibiotik:
- erythromycin;
- oleandomycin;
- linkomycin, dalacin;
- aminoglykosidy.
Přípravky, jejichž působení nezávisí na reakci média:
- levomycetin;
- ristomycin;
- vankomycin.

3.2. Sulfonamidy

Sulfonamidy v léčbě pacientů s chronickou pyelonefritidou jsou méně pravděpodobné než antibiotika. Mají bakteriostatické vlastnosti, působí na grampozitivní a gramnegativní koky, gramnegativní "tyčinky" (E. coli), chlamydia. Sulfonamidy však nejsou citlivé na enterokoky, Pseudomonas aeruginosa, anaeroby. Účinek sulfonamidů se zvyšuje s alkalickou reakcí moči.

Urosulfan - je předepsán na 1 g 4-6krát denně, zatímco v moči vytváří vysokou koncentraci drogy.

Kombinovaná formulace sulfonamidů s trimethoprim - vyznačující se tím synergismus baktericidním účinkem a širokým spektrem aktivity (gram-pozitivní - streptokoky, stafylokoky, včetně penitsillinazoprodutsiruyuschie, flóra Gram - bakterie, chlamydie, Mycoplasma). Léky neovlivňují Pseudomonas aeruginosa a anaeroby.
Bactrim (biseptol) je kombinace 5 dílů sulfamethoxazolu a 1 dílu trimethoprimu. V tabletách bylo přiděleno 0,48 g 5-6 mg / kg denně (ve 2 rozdělených dávkách); intravenózně v ampulích po 5 ml (0,4 g sulfamethoxazolu a 0,08 g trimethoprimu) v izotonickém roztoku chloridu sodného 2krát denně.
Grosseptol (0,4 g sulfamerazolu a 0,08 g trimethoprimu v jedné tabletě) se podává perorálně dvakrát denně v průměrné dávce 5-6 mg / kg denně.
Lidaprim je kombinované léčivo obsahující sulfametrol a trimethoprim.

Tyto sulfanilamidy se dobře rozpouštějí v moči, téměř nezanechávají ve formě krystalů v močovém traktu, ale přesto je vhodné pít každou sodovou vodu sodou. Je také nutné kontrolovat počet leukocytů v krvi během léčby, neboť je možný výskyt leukopenie.

3.3. Chinolony

Chinolony jsou založeny na 4-chinolonu a jsou rozděleny do dvou generací:
I generace:
- kyselina nalidixová (nevi-gramon);
- kyselina oxolinová (grahamrin);
- kyselina piperidová (palin).
2. generace (fluorochinolony):
- ciprofloxacin (ciprobay);
- ofloxacin (tarid);
- pefloxacin (abaktal);
- norfloxacin (nolycin);
- lomefloxacin (maxachvinum);
- enoxacin (penetrex).

3.3.1. První generace chinolonů
Kyselina nalidixová (nevigramon, nigra) - léčivo je účinné při infekcích močových cest způsobených gramnegativními bakteriemi, s výjimkou Pseudomonas aeruginosa. Není účinná u gram-pozitivních bakterií (staphylococcus aureus, streptokok) a anaerob. Bakteriostatická a baktericidní. Při užívání drogy uvnitř vytváří vysokou koncentraci v moči.
Při alkalinizaci moči se zvyšuje antimikrobiální účinek kyseliny nalidixové.
Vyrábí se v kapslích a tabletách o objemu 0,5 g. Předepisuje se ústy pro 1-2 tablety 4krát denně po dobu nejméně 7 dní. Při dlouhodobé léčbě aplikujte 0,5 g 4krát denně.
Možné vedlejší účinky léku: nevolnost, zvracení, bolesti hlavy, závratě a alergické reakce (dermatitida, horečka, eozinofilie), zvýšená citlivost kůže na sluneční světlo (fotodermatóza).
Kontraindikace k použití non-hegemon: porušení jater, selhání ledvin.
Nepředepisujte kyselinu nalidixovou současně s nitrofurany, protože to snižuje antibakteriální účinek.

oxolinová kyselina (gramurin) - antimikrobiální spektrum gramurin v blízkosti nalidixová kyselina, je účinná proti gram-negativním bakteriím (Escherichia coli, Próteus), Staphylococcus aureus.
Vyrábí se v tabletách o hmotnosti 0,25 g. Před jídlem je předepsáno 2 tablety 3krát denně po jídle nejméně 7-10 dní (až 2-4 týdny).
Nežádoucí účinky jsou stejné jako při léčbě neigramonem.

Kyselina piperidová (palin) - účinná proti gramnegativní flóře, stejně jako pseudomonas, stafylokoky.
Vyrábějí se v kapslích o objemu 0,2 gramů a v tabletách o velikosti 0,4 gramu. Přiřazují se 0,4 g 2krát denně po dobu 10 dnů nebo více.
Tolerance léků je dobrá, někdy je nauzea, alergické kožní reakce.

3.3.2. II generace chinolonů (fluorochinolonů)
Fluorchinolony jsou novou třídou syntetických antibakteriálních látek se širokým spektrem účinku. Fluorochinolony mají široké spektrum účinku, které jsou účinné proti gram-negativním flóry (E. coli, Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa), gram-pozitivní bakterie (Staphylococcus, Streptococcus), Legionella, mykoplazmata. Nicméně, enterokoky, chlamydia, většina anaerobů není pro ně příliš citlivá. Fluorochinolony dobře do různých orgánů a tkání: plic, ledvin, kostí, prostaty, mají delší poločas, takže mohou být použity 1-2 krát denně.
Nežádoucí účinky (alergické reakce, dyspeptické poruchy, dysbióza, agitovanost) jsou vzácné.

Ciprofloxacin (ciprobay) je "zlatým standardem" mezi fluorochinolony, protože je vynikající v antimikrobiální aktivitě mnoha antibiotik.
Vyrábí se v tabletách o obsahu 0,25 a 0,5 g a v injekčních lahvičkách s infuzním roztokem obsahujícím 0,2 g ciproboy. Účelově uvnitř bez ohledu na příjem potravy o 0,25-0,5 g 2 krát denně, s velmi těžkým exacerbace pyelonefritida lék je podáván intravenózně nejprve na 0,2 g, 2 krát denně, a pak pokračovat v ústní.

Ofloxacin (tarivid) - je dostupný v tabletách o obsahu 0,1 a 0,2 g a v injekčních lahvičkách pro intravenózní podání 0,2 g.
Většina pacientů jmenuje 0,2 g 2krát denně, u velmi závažných infekcí je lék nejdříve podáván intravenózně v dávce 0,2 g 2krát denně a poté přechází na perorální příjem.

Pefloxacin (abaktal) - dostupný v tabletách o obsahu 0,4 g a ampulích po 5 ml obsahujících 400 mg abaktalu. Účelově uvnitř 0,2 g 2-krát denně s jídlem, v kritickém stavu se podává intravenózně 400 mg ve 250 ml 5% roztoku glukózy (abaktal nemůže rozpustit ve fyziologickém roztoku), ráno a večer, a pak se k požití.

Norfloxacin (nolitsin) - k dispozici ve formě tablet s 0,4 g, jmenovaný vnitřně 0,2-,4g o 2 krát denně, v akutních infekcí močových cest po dobu 7-10 dní, chronické a opakující se infekce - až 3 měsíce.

Lomefloxacin (maksakvin) - k dispozici v tabletách 0,4 g, do přiřazeného 400 mg 1 krát za den po dobu 7-10 dnů, v těžkých případech, může být aplikován po dlouhou dobu (2-3 měsíce).

Enoxacin (penetreks) - k dispozici ve formě tablet o 0,2 g až 0,4 je přiřazeno uvnitř 0,2-0,4 g 2 krát denně, nelze kombinovat s NSAID (může být křeče).

Vzhledem k tomu, že fluorochinolony mají výrazný vliv na původců infekcí močových cest, které jsou považovány za prostředek volby v léčbě chronické pyelonefritidy. V nekomplikovaných infekcí močových cest považovaných za dostatečné třídenní kurz léčby fluorochinolony, u komplikovaných infekcí močových cest léčení pokračuje po dobu 7-10 dnů, u chronických infekcí močových cest a snad ještě delším používání (3-4 týdny).

Bylo zjištěno, že fluorochinolony mohou být kombinovány s baktericidními antibiotiky - antipseudomonal peniciliny (karbencilinem, azlocilin), imipenem a ceftazidim. Tyto kombinace jsou předepsány, jestliže rezistentní kmeny bakterií na rezistentní vůči fluorochinolonu jsou rezistentní na monoterapii.
Je třeba zdůraznit nízkou aktivitu fluorochinolonů proti pneumokokům a anaerobům.

3.4. Nitrofuranové sloučeniny

Nitrofuran sloučeniny mají široké spektrum aktivity (gram-pozitivní koky - streptokoky, stafylokoky, gram-negativní bacily - Escherichia coli, Próteus, Klebsiella, Enterobacter). Nerozlišující nitrofuranové sloučeniny, anaeroby, pseudomonas.
Během léčby mohou nitrofuranové sloučeniny mít nežádoucí vedlejší účinky: dyspeptické poruchy;
hepatotoxicita; neurotoxicity (poškození centrálního a periferního nervového systému), zejména u selhání ledvin a dlouhodobé léčby (více než 1,5 měsíce).
Kontraindikace k určení nitrofuranových sloučenin: závažná jaterní patologie, renální selhání, nemoci nervového systému.
Nejčastěji se používá při léčbě chronické pyelonefritidy následující nitrofuranové sloučeniny.

Furadonin - je dostupný v tabletách o obsahu 0,1 g; dobře vstřebává v zažívacím traktu, vytváří nízké koncentrace v krvi, vysoká - v moči. Přiřazeno 0,1-0,15 g 3-4krát denně během jídla nebo po jídle. Doba trvání léčby je 5 až 8 dní, při absenci účinků během tohoto období je léčba nepřiměřená. Účinek furadoninu je zvýšen kyselou reakcí moči a oslabuje se při pH> 8.
Lék je doporučen pro chronickou pyelonefritidu, ale není vhodný pro akutní pyelonefritidu, protože nevytváří vysokou koncentraci v ledvinné tkáni.

Furagin - ve srovnání s furadoninem lépe absorbovaným v zažívacím traktu, lépe snášen, ale jeho koncentrace v moči je nižší. Vyrábí se v tabletách a kapslích o hmotnosti 0,05 g a ve formě prášku v 100 g plechovkách.
Je aplikován uvnitř o 0,15-0,2 g třikrát denně. Doba trvání léčby je 7-10 dní. Pokud je to nutné, průběh léčby se opakuje po 10 až 15 dnech.
V těžkých exacerbace chronické pyelonefritidy může být podáván intravenózně nebo rozpustný furagin solafur (300-500 ml 0,1% roztoku po dobu jednoho dne).

Nitrofuranové sloučeniny jsou dobře kombinovány s antibiotiky aminoglykosidy, cefalosporiny, ale nekombinují se s peniciliny a levomycetinem.

3.5. Chinoliny (deriváty 8-hydroxychinolinu)

Nitroxolin (5-NOC) - dostupný v tabletách o hmotnosti 0,05 g. Má široké spektrum antibakteriálních účinků, tj. ovlivňuje gramnegativní a grampozitivní flóru, rychle se vstřebává do trávicího traktu, vylučuje se nezměněnými ledvinami a vytváří vysokou koncentraci v moči.
Přiřazeno 2 pilulky 4krát denně po dobu nejméně 2-3 týdnů. V odolných případech jsou 4 až 4 tablety předepsány 4krát denně. Pokud je to nutné, můžete použít dlouhé kurzy 2 týdny měsíčně.
Toxicita léčiva je nevýznamná, jsou možné vedlejší účinky; gastrointestinální poruchy, kožní vyrážky. Při léčbě 5-NOC získává moč šafránově žluté barvy.

Při léčbě pacientů s chronickou pyelonefritidy by měly být považovány nefrotoxické léky a dát přednost přinejmenším nefrotoxickému - penicilin a semi-syntetický penicilin, karbenicilinu, cefalosporiny, chloramfenikol, erythromycin. Nejafrotoxická skupina aminoglykosidů.

V případě, že je možné určit původce chronické pyelonefritidy nebo k získání dat antibiotikogrammy být podávány antibiotika se širokým spektrem: ampioks, karbenicillinu, cefalosporiny, chinolony nitroksolin.

Při rozvoji CRF se dávka uroantiseptiků snižuje a intervaly se zvyšují (viz "Léčba chronického selhání ledvin"). Aminoglykosidy s CRF nejsou předepsány, nitrofuranové sloučeniny a kyselina nalidixová mohou být předepsány pro CRF pouze v latentním a kompenzovaném stupni.

Vzhledem k potřebě úpravy dávky při chronickém selhání ledvin lze rozlišovat čtyři skupiny antibakteriálních látek:

• antibiotika, jejichž použití je možné v obvyklých dávkách: dicloxacillin, erythromycin, levomycetin, oleandomycin;
• antibiotika, jejichž dávka klesá o 30% se zvýšením močoviny v krvi více než 2,5krát ve srovnání s normou: penicilin, ampicilin, oxacilin, meticilin; tyto léky nejsou nefrotoxické, ale s CRF kumulují a poskytují vedlejší účinky;
• antibiotika, jejichž použití vyžaduje povinné při korekční dávky a správu intervaly CRF: gentamycin, karbenicillinu, streptomycin, kanamycin, Biseptolum;
• antibakteriální činidla, jejichž použití se nedoporučuje pro výskyt chronického selhání ledvin: tetracykliny (kromě doxycyklinů), nitrofurany, neviramon.

Léčba antibakteriálními látkami pro chronickou pyelonefritidu je systematicky a kontinuálně. Počáteční průběh antibakteriální léčby je 6-8 týdnů, během této doby je nutné dosáhnout potlačení infekčního činidla v ledvinách. Během tohoto období je zpravidla možné dosáhnout eliminace klinických a laboratorních projevů aktivity zánětlivého procesu. Při těžkém zánětlivém procesu dochází k různým kombinacím antibakteriálních látek. Efektivní kombinace penicilinu a jeho polosyntetických léků. Přípravky kyseliny nalidixové lze kombinovat s antibiotiky (karbenicilin, aminoglykosidy, cefalosporiny). Antibiotika kombinují 5-NOC. Perfektně kombinovat a navzájem posilovat působení baktericidních antibiotik (penicilinů a cefalosporinů, penicilinů a aminoglykosidů).

Jakmile pacient dosáhne stadia remise, léčba antibiotiky by měla pokračovat s přerušovanými kursy. Opakované kurzy antibiotické léčby u pacientů s chronickým pyelonefritidy by měl být podáván 3-5 dní před očekávaným nástupem těchto příznaků zhoršení nemoci, aby se neustále udržované remise fázi po dlouhou dobu. Opakované průběhy léčbě antibiotiky se provádí po dobu 8-10 dnů do přípravků, které byly předtím identifikovány citlivost původce, protože latentní zánět fáze a remise bakteriurií offline.

Metody kursů proti relapsu při chronické pyelonefritidě jsou uvedeny níže.

A. Ya. Pytel doporučuje léčbu chronické pyelonefritidy ve dvou fázích. V prvním období léčby se provádí kontinuálně s výměnou antibakteriální další každých 7-10 dní, až dokud je stabilní a zmizení leukocyturia bakteriurií (období ne méně než 2 měsíce). Poté po dobu 4-5 měsíců přerušujte léčbu antibakteriálními léky po dobu 15 dnů v intervalech 15-20 dnů. Při trvalé dlouhodobé remisi (po 3 až 6 měsících léčby) nelze antibakteriální přípravky předepisovat. Poté se provádí léčba proti relapsu - postupné (3-4krát ročně) běžné užívání antibakteriálních látek, antiseptik, léčivých rostlin.

4. Použití NSAID

V posledních letech byla diskutována možnost použití NSAID při chronické pyelonefritidě. Tyto léky mají protizánětlivý účinek v důsledku snížení dodávky energie části zánět, snižují propustnost kapilár, stabilizovat lysozomy membrány způsobují mírné imunosupresivní působení, antipyretické a analgetické účinky.
Kromě toho, použití NSAID je zaměřena na snížení reaktivní účinků způsobených infekčním procesem a zabraňuje proliferaci, fibrotických destrukce bariéry tak, že antibakteriální dosáhl zánětlivého ložiska. Je však zjištěno, že indomethacin delším používání může způsobit nekrózu renální papily a poruchy ledvin hemodynamiku (YA pytel).
Z NSAID je nejvhodnější použití voltarenu (sodná sůl diclofenaku), který má silný protizánětlivý účinek a nejméně toxický. Voltaren je předepsán podle dávky 0,25 g 3-4 krát denně po jídle po dobu 3-4 týdnů.

5. Zlepšení toku krve ledvinami

Porucha renálního krevního toku hraje důležitou roli v patogenezi chronické pyelonefritidy. Bylo zjištěno, že tato choroba se vyskytuje nerovnoměrné rozdělení průtoku krve ledvinami, což má za následek hypoxii v kortexu a medulární látky phlebostasia (YA Pytel, I. ZOLOTAREV, 1974). V této souvislosti je při komplexní terapii chronické pyelonefritidy nutné užívat drogy, které upravují poruchy oběhu v ledvinách. Pro tento účel se používají následující prostředky.

Trental (pentoxifylin) - zvyšuje pružnost erytrocytů, snížení shlukování krevních destiček, zvyšuje glomerulární filtrace má mírný diuretický účinek, zvyšuje dodávky kyslíku do postižené tkáňové ischémie a renální hyperemie puls.
Přípravek Trental se podává interně při dávce 0,2-0,4 g třikrát denně po jídle, po 1-2 týdnech se dávka sníží na 0,1 g třikrát denně. Doba trvání léčby je 3-4 týdny.

Curantil - snižuje agregaci krevních destiček, zlepšuje mikrocirkulaci, předepisuje se 0,025 g 3-4 krát denně po dobu 3-4 týdnů.

Venoruton (troksevazin) - snižuje propustnost kapilár a edém, inhibují agregaci krevních destiček a erytrocytů, což snižuje poškození ischemické tkáně, zvyšuje kapilární průtok krve a žilní odtok z ledvin. Venoruton je polosyntetický derivát rutiny. Lék je dostupný v kapslích o objemu 0,3 g a ampulích po 5 ml 10% roztoku.
Yu a J. M. Pytel Esilevsky nabídka, aby se snížila doba léčby exacerbace chronické pyelonefritidy přiřadit doplněk k antibiotické terapie venoruton intravenózně v dávce 10-15 mg / kg po dobu 5 dnů, pak se směrem dovnitř do 5 mg / kg, 2 x za den během léčby.

Heparin - snížení shlukování krevních destiček, zlepšení mikrocirkulace, protizánětlivé a antikomplementární, imunosupresivní působení, inhibuje cytotoxický účinek T-lymfocytů v malých dávkách chrání intima plavidel z škodlivému vlivu endotoxinu.
V nepřítomnosti kontraindikací (hemoragická diatéza, žaludečních vředů a duodenálních vředů), může být podán heparin terapii chronické pyelonefritidy 5000 IU 2-3 krát denně pod kůži na břiše po dobu 2-3 týdnů s následným zužující 7-10 dní až do zrušení.

6. Funkční pasivní gymnastika ledvin

Podstata funkční pasivní gymnastiky ledvin spočívá v pravidelném střídání funkčního zatížení (kvůli jmenování saluretika) a stavu relativní spánku. Saluretika, která způsobuje polyurie, přispívají k maximální mobilizaci všech rezervních kapacit ledvin tím, že v aktivitě zahrnují velké množství nefronů (v normálních fyziologických podmínkách je v aktivním stavu pouze 50-85% glomerulů). Při funkční pasivní gymnastice ledvin dochází k zesílení nejen diurézy, ale také průtoku ledvin krve. Vzhledem k vznikající hypovolemii se zvyšuje koncentrace antibakteriálních látek v krevním séru, v ledvinové tkáni a zvyšuje se jejich účinnost ve zóně zánětu.

Jako prostředek funkční pasivní gymnastiky ledvin se obvykle používá lasix (Yu A. Pytel, II Zolotarev, 1983). Předepisuje se dvakrát týdně 20 mg intravenózní laxix nebo 40 mg furosemidu dovnitř s denní kontrolou diurézy, sérovými elektrolyty a biochemickými parametry krve.

Negativní reakce, ke kterým může dojít při pasivní renální gymnastice:

• Dlouhodobé používání metody může vést k vyčerpání rezervní kapacity ledvin, což se projevuje zhoršením jejich funkce;
• nekontrolované držení pasivní gymnastiky ledvin může vést k narušení rovnováhy vody a elektrolytů;
• pasivní gymnastika ledvin je kontraindikována v rozporu s průchodem moči z horních močových cest.

7. Fytoterapie

Při komplexní terapii chronické pyelonefritidy vyvolávají léky, které mají protizánětlivé, diuretické a hematurie hemostatický účinek (Tabulka. 2).